Các chi phí khám chữa bệnh được BHYT chi trả

Ông Hà Thế (ở Phú Thọ) là người khuyết tật đặc biệt nặng, không thể tự phục vụ bản thân. Dù đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) nhưng mỗi lần đi khám, chữa bệnh, ông hầu như vẫn phải tự mua thuốc. Thậm chí, ngay cả một số dung dịch như đạm, glucose, bệnh viện cũng không cấp phát.

Trước thực tế này, ông Thế băn khoăn liệu mình phải làm gì để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT. Đồng thời, việc phải đi lại nhiều lần chỉ để xin giấy chuyển tuyến cũng khiến chi phí phát sinh lớn, đặc biệt với người khuyết tật nặng. Ông đặt câu hỏi: quy định khám chữa bệnh đúng tuyến hiện nay có còn phù hợp hay không?

Trả lời vấn đề này, Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ cho biết, theo điểm c khoản 1 Điều 21 Luật BHYT số 51/2024/QH15, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ và hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh, nếu thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Điều này có nghĩa, không phải mọi loại thuốc hay vật tư y tế đều được BHYT chi trả. Chỉ những thuốc nằm trong danh mục thanh toán của quỹ BHYT thì người bệnh mới được hưởng theo mức quyền lợi của mình. Hiện danh mục này đang được áp dụng theo Văn bản hợp nhất số 15/VBHN-BYT ngày 16.12.2024 của Bộ Y tế, quy định về danh mục, tỉ lệ và điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Về vấn đề chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh Phú Thọ cho biết, khoản 2 Điều 9 Thông tư số 01/2025/TT-BYT đã quy định rõ các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo đúng trình tự. Trong đó có các trường hợp chuyển từ tuyến ban đầu lên tuyến cơ bản, từ tuyến cơ bản lên tuyến chuyên sâu khi vượt khả năng chuyên môn, hoặc chuyển người bệnh mạn tính, điều trị dài ngày theo quy định. Đáng chú ý, với người mắc bệnh mạn tính hoặc phải điều trị dài ngày theo danh mục quy định, phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh có giá trị trong 1 năm kể từ ngày ký.

Ngoài ra, Thông tư số 01/2025/TT-BYT cũng quy định một số trường hợp người tham gia BHYT không phải làm thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh. Cụ thể là các trường hợp mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục do Bộ Y tế ban hành. Những người thuộc diện này được khám chữa bệnh đúng mức hưởng mà không cần thực hiện thủ tục chuyển tuyến như thông thường.

Như vậy, theo BHXH tỉnh Phú Thọ, người có thẻ BHYT chỉ được quỹ bảo hiểm thanh toán đối với các loại thuốc, vật tư, dịch vụ nằm trong danh mục được hưởng. Với việc chuyển tuyến, pháp luật hiện cũng đã có quy định riêng cho một số nhóm bệnh mạn tính, điều trị dài ngày hoặc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo để giảm bớt thủ tục cho người bệnh.

Trường hợp của ông Hà Thế, để đảm bảo quyền lợi, cần đối chiếu cụ thể loại thuốc, dịch truyền hoặc vật tư y tế mà bệnh viện yêu cầu tự mua xem có nằm trong danh mục BHYT thanh toán hay không. Đồng thời, cũng cần xem tình trạng bệnh của ông có thuộc nhóm được áp dụng phiếu chuyển tuyến dài hạn hoặc thuộc diện không phải chuyển tuyến theo quy định hiện hành.