Bảo hiểm xã hội Việt Nam nêu lý do người bệnh vẫn có khoản tự chi trả dù hưởng BHYT 100%

Chiều 2.11, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cung cấp thông tin về mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT), quyền lợi thực tế mà người bệnh được hưởng.

Theo thông tin BHXH Việt Nam cung cấp, mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) 80%, 95% hoặc 100% được áp dụng đối với chi phí trong phạm vi được hưởng và theo điều kiện thanh toán của pháp luật BHYT, không mặc nhiên tính trên toàn bộ hóa đơn viện phí.

Thực tế, không ít người tham gia BHYT băn khoăn vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT, họ vẫn phải trả thêm tiền khi điều trị tại bệnh viện.

Hưởng BHYT 100% không đồng nghĩa miễn toàn bộ viện phí

Theo BHXH Việt Nam, khoản 1 Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung quy định mức hưởng của người tham gia theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, trong đó có các mức 80%, 95% và 100%.

Tuy nhiên, các tỉ lệ này không phải là tỉ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ BHYT chỉ thanh toán những khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định.

Điều đó có nghĩa người thuộc nhóm hưởng BHYT 100% vẫn có thể phải tự chi trả những khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Để xác định số tiền quỹ BHYT thanh toán, người bệnh cần làm rõ ba yếu tố: Mức hưởng BHYT của bản thân; khoản chi phí có thuộc phạm vi được hưởng hay không; và việc khám, chữa bệnh có đáp ứng các điều kiện thanh toán theo quy định hay không.

Trong đó, cơ sở khám, chữa bệnh, hình thức điều trị nội trú hay ngoại trú, việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, chuyển người bệnh hoặc thuộc trường hợp được hưởng quyền lợi theo quy định đều có thể ảnh hưởng đến mức thanh toán.

Đáng chú ý, đối với dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu, người bệnh có thể phải tự trả phần chi phí chênh lệch.

Theo Điều 20 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật BHYT.

Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ theo yêu cầu với chi phí được quỹ BHYT thanh toán do người bệnh tự trả cho cơ sở khám, chữa bệnh.

Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai những khoản chi phí người bệnh phải trả ngoài phạm vi, mức hưởng BHYT và phần chênh lệch; đồng thời thông báo trước cho người bệnh.

Theo BHXH Việt Nam, việc người bệnh phải trả thêm tiền không tự động đồng nghĩa với việc quyền lợi BHYT bị cắt giảm.

Những trường hợp được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi hưởng BHYT

Chính sách BHYT hiện có những cơ chế hỗ trợ giảm chi phí cho người bệnh.

Theo thông tin BHXH Việt Nam cung cấp, người đi khám, chữa bệnh đáp ứng điều kiện theo quy định, có chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở được miễn cùng chi trả, tức quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 1.7.2026, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng.

Bên cạnh đó, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm của những lần khám, chữa bệnh thuộc các trường hợp luật định lớn hơn 6 lần mức tham chiếu, cũng được hưởng cơ chế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Với mức tham chiếu tương ứng mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng 6 lần là 15,18 triệu đồng.

Cần phân biệt số tiền cùng chi trả theo quy định với toàn bộ khoản tiền người bệnh tự thanh toán, bởi chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT không được tính như khoản cùng chi trả để xác định quyền lợi này.

Như vậy, mức hưởng BHYT 100% không có nghĩa quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị.

Người bệnh cần phân biệt rõ phần chi phí thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán và phần phải tự chi trả, đặc biệt khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc sử dụng thuốc, vật tư y tế không đáp ứng điều kiện thanh toán.